Interview Isala onderzoekers

De ontwikkeling van hormonale anticonceptie in de jaren zestig gaf de emancipatiestrijd een flinke zet in de rug. Deze wetenschappelijke vooruitgang koppelde seks los van reproductie en het huwelijk, en gaf miljoenen mensen de vrijheid om hun seksualiteit te ontdekken en vrij te te beleven. Toch worden er steeds meer vragen gesteld over die vanzelfsprekende pil. Wat is precies de impact van hormonale anticonceptie op de lichamelijke én geestelijke gezondheid? Wat zijn de zekerheden én de onzekerheden van de wetenschap achter hormonale anticonceptie? Wij spraken vier experts om een genuanceerder beeld te schetsen: Nina van Eekert, socioloog aan de Universiteit Antwerpen (UAntwerpen), Eline Oerlemans, microbioloog verbonden aan het Isala-project van UAntwerpen, Veronique Verhoeven, docent Huisartsgeneeskunde en Bevolkingsgezondheid en onderzoeker op het gebied van seksuele gezondheid aan de UAntwerpen, Leen de Kort, gezondheidssocioloog aan de UAntwerpen met een doctoraat over abortus in Vlaanderen.

Wat weten we precies over de werkingen en bijwerkingen van hormonale anticonceptie en de invloed hiervan op onze verdere gezondheid? 

Veronique: Het is uiteraard bedoeld als voorbehoedsmiddel, maar we weten intussen dat het invloed heeft op verschillende aspecten van je lichaam en je brein, en bijvoorbeeld een licht verhoogd risico geeft op hart- en vaatziekten of trombose. In principe is dat niet zo heel belangrijk, omdat mensen in de leeftijdscategorie die hormonale anticonceptie gebruikt, een laag risico loopt op die aandoeningen. Wel reageren mensen verschillend op hormonale anticonceptie. We kunnen dus heel moeilijk voorspellen wie bijwerkingen zal hebben en dus moet opletten. Over die individuele respons en de respons van subgroepen is nog weinig bekend op dit moment. 

Leen: We weten vaak wel wat de bijwerkingen zijn, maar we weten niet altijd waarom ze optreden. Daarnaast focust onderzoek vooral op de fysieke invloed en in mindere mate op klinisch psychologische problemen. Maar weinig studies richten zich op het algemeen welzijn bij anticonceptiegebruik. Er rijst daar steeds meer twijfel rond, maar wetenschappelijk onderzoek ontbreekt.

Veronique: We weten dat er psychologische effecten zijn, maar die zijn moeilijk te vatten. Er hebben heel wat observatiestudies van grote groepen vrouwen plaatsgevonden en die geven tegenstrijdige resultaten. Zo wordt er soms gesproken over een mogelijke neiging tot depressie, maar dat blijkt zeker niet algemeen te zijn en is heel moeilijk te voorspellen. Voor mensen die last hebben van het premenstrueel syndroom stabiliseert hormonale anticonceptie de symptomen juist. We begrijpen een aantal mechanismen heel goed. We weten bijvoorbeeld dat breincentra die emoties reguleren receptoren hebben voor oestrogenen die in de combinatiepil zitten, maar wat het waarneembare effect is, weten we eigenlijk nog niet. We kunnen dus ook niet voorspellen wat voor effect het bij iemand teweeg zal brengen. Het wetenschappelijk bewijs is nog heel beperkt."

Eline: Er zijn steeds meer onderzoeken naar die nadelige effecten op de gemoedstoestand. Vroeger ging je naar de huisarts voor een voorschrift en werden er, buiten het risico op trombose, geen neveneffecten besproken. We kunnen inderdaad niet voorspellen wie er bijwerkingen zal krijgen. Voor het grote deel van de mensen die geen last hebben van bijwerkingen is hormonale anticonceptie misschien wel een goede keuze. Als je op de hoogte bent van wat de bijwerkingen kunnen zijn en dan bijwerkingen ervaart, kan je sneller besluiten dat dit toch niet de beste vorm van anticonceptie is voor jou. Als je dat niet weet, sta je misschien voor een lange en lastige zoektocht.

Nina: Dit sluit ook aan bij een bredere trend die we in de samenleving zien: mensen nemen beslissingen over hun gezondheidszorg steeds meer in eigen hand. Het woord van de arts is niet meer altijd de waarheid en mensen willen zelf beslissen. Ze raadplegen verschillende artsen en gaan er zelf over nadenken. Er is een algemene verandering, waarin gezondheid steeds meer een individueel project wordt. Er wordt steeds kritischer gesproken over de pil. Ik las een artikel van EOS waarin de pil onder vuur ligt. Onderzoek over het effect op de psyche en het libido is niet eenduidig. Ik voel ook in mijn eigen omgeving dat er meer wordt stilgestaan bij mogelijke bijwerkingen van de pil ten opzichte van andere anticonceptiemiddelen, terwijl de pil vroeger zonder veel kritische vragen werd genomen op aanraden van de huisarts en de bredere sociale omgeving. De pil was de norm. Er is nu steeds meer vraag naar kennis over het effect van de pil op ons lichaam en psyche. Ik hoop dat die trend zich in het onderzoek doorzet. 

Hoe kan het dat we nog zo veel dingen niet weten over de werking van hormonale anticonceptie? Is er een gebrek aan interesse of een gebrek aan onderzoeksgeld? 

Veronique: Het is moeilijk te onderzoeken. Neem bijvoorbeeld het risico op trombose. Als 10.000 mensen één jaar de pil nemen, zullen er gemiddeld gezien vijf daarvan trombose krijgen. Als ze de pil niet nemen, zullen het er twee zijn. De pil zal dat risico wel doen toenemen, maar de kans is nog altijd heel klein. Dat betekent dat je heel grote groepen vrouwen langere tijd moet volgen. Dat maakt onderzoek moeilijk. De huisarts zou je wel over dat risico moeten vertellen. Als je een zekere leeftijd voorbij bent en je rookt, bijvoorbeeld, dan zal je huisarts je afraden om de pil nog te nemen en een alternatief voorstellen. Er is ook een risico op hartinfarct of borstkanker, maar nog steeds heel beperkt in een groep van jonge vrouwen. Dat hoeft dus geen reden te zijn om de pil niet te nemen. We moeten natuurlijk de risico's bespreken, maar je mag mensen ook niet bang maken voor een erg beperkt risico. We moeten mensen met een verhoogd risico identificeren en kijken of er alternatieven zijn voor hen.

Leen: Ik denk dat er ook een andere kant aan het verhaal zit. Seksualiteit is vaak een hot potato. Heel veel mensen durven amper praten over seksualiteit. Dat belemmert gedegen onderzoek. Uit onderzoek blijkt nog altijd dat huisartsen zich niet comfortabel genoeg voelen om verschillende anticonceptie opties uitgebreid te bespreken, zeker niet met vrouwen met een migratieachtergrond. Het gesprek wordt dus vaak snel afgerond. De belangrijkste medische info wordt meegegeven, maar men gaat liever niet te veel in op de seksualiteitsbeleving, de twijfels rond anticonceptie en de praktische en sociale kanten van het nemen van anticonceptie. Veel vrouwen die de NuvaRing gebruiken maken zich bijvoorbeeld zorgen dat hun partner die voelt zitten, maar een dokter geneert zich om naar die zorgen te vragen. Dat taboe moet doorbroken worden. Mensen gaan zelf op zoek naar antwoorden en als de gevonden informatie niet in de juiste context wordt geplaatst, kan dat voor problemen zorgen. Huisartsen hebben nog altijd een sleutelfunctie en zouden de tijd en de middelen moeten krijgen om dat gesprek uitgebreider aan te gaan. Daarnaast is er ook winst te behalen door betere seksuele voorlichting op school zodat jongeren geïnformeerd naar hun arts kunnen stappen en zich comfortabel genoeg voelen om vragen te stellen.

Wat weten we nu wel zeker over de invloed van hormonale anticonceptie op de mentale gezondheid?

Veronique: We weten dat je niet kan veralgemenen. Dus je kan niet zeggen dat de pil tot depressie leidt. Die bewijzen zijn er niet. We weten dat er een paar risicogroepen zijn, maar ook dat de pil net wel gunstig is bij een aantal psychische problemen. Maar algemeen kun je eigenlijk niet zeggen dat de pil een negatieve invloed heeft op je mood. Dat weten we immers nog niet. We kunnen dus ook nog geen duidelijke richtlijnen opstellen.

Hoe kan het dat we dat nog niet weten?

Veronique: De onderzoeken hebben tegenstrijdige resultaten en we hebben vaak ook niet de juiste meetinstrumenten om bepaalde, kleine veranderingen in gemoedstoestand te meten. Als arts kijken we naar depressies, waar vrij heldere criteria voor bestaan. Maar kleinere stemmingswisselingen meten we niet. Wij zoeken het beste en betrouwbaarste anticonceptiemiddel. Als sommige mensen negatieve effecten op hun gemoedstoestand opmerken, maar wij die moeilijk naar cijfers kunnen omzetten, hechten we daar minder belang aan.

Leen: Ik denk dat het ook moeilijk vertaalbaar is naar een breder publiek. In wetenschappelijke studies gaat het heel vaak om een verhoogd risico, maar voor een breder publiek wordt dat risico vaak vertaald als: "als je de pil neemt, raak je depressief”. Er zijn veel nuances en die maken het moeilijk om een breed publiek te informeren zonder paniek te zaaien. Je krijgt niet zomaar een depressie door de pil, maar het kan dat je je er niet goed bij voelt omwille van diverse psychosociale redenen. Er zou zoiets moeten bestaan als een anticonceptie consult dat dieper ingaat op die beleving.

Veronique: Ik vind het heel belangrijk om mensen die hormonale anticonceptie nemen individueel te bevragen, maar daar hebben artsen vaak geen tijd voor. Het ligt dus niet altijd aan de opleiding, want wij leren wel om zulke onderwerpen te bespreken. Er zijn al wel dingen veranderd. Vroeger schreven we in eerste instantie de pil voor omdat we wisten dat het veilig en makkelijk was. De laatste jaren is er, ook door veranderingen in de maatschappij, meer aandacht voor andere opties, zoals spiraaltjes, al dan niet hormonaal, en niet-hormonale methodes. In principe zouden we mensen meer de keuze moeten geven in plaats van standaard op de pil terug te vallen. De laatste jaren krijgen mensen meer persoonlijk advies en vinden ze het niet meer vanzelfsprekend om hormonen te nemen. Ook de richtlijnen veranderen. Nu zeggen we bijvoorbeeld dat een spiraal evengoed een eerste keuze kan zijn. Dat is een gunstige evolutie die een persoonlijke aanpak mogelijk maakt.

Nina: Het is belangrijk om stil te staan bij het feit dat de pil bestaat uit hormonen. Ons geluksgevoel wordt sowieso bepaald door hormonen. Het is dus niet compleet onlogisch om te denken dat het nemen van de pil een effect heeft op onze gemoedstoestand. Het blijft natuurlijk wel erg moeilijk om te weten welke hormonen wanneer een rol spelen.

Er zijn dus nog heel wat hiaten wat betreft onze kennis over de precieze invloed op de mentale gezondheid. Zijn er verder nog zaken in de werkingen en bijwerkingen van hormonale anticonceptie waar we te weinig rekening mee houden?

Veronique: Ja, vooral de individuele reactie. Dus we weten dat het een heleboel effecten kan hebben, positieve en negatieve, maar we kunnen niet voorspellen of een individuele patiënt er last van zal hebben of net voordeel van zal ondervinden. Het is eigenlijk trial and error.

Eline: Dat klopt zeker voor de pil, maar evengoed voor heel wat andere geneesmiddelen. Ik lees in wetenschappelijk onderzoek over de trend van personalised medicine. Dat zou voor anticonceptie moeten gelden, maar ook voor heel veel andere medicijnen.  

Leen: De vrouwelijke hormoonhuishouding maakt dit soort medisch onderzoek toch ook vaak moeilijker?  

Veronique: Vrouwen hebben natuurlijk een menstruatiecyclus. Daar wordt vaak geen rekening mee houden in onderzoek.

Leen: De attitude ten opzichte van hormonale anticonceptie is ook nog een belangrijk hiaat. Er is wel veel onderzoek gedaan naar de attitude van mannen en vrouwen ten opzichte van anticonceptie, maar dat focust op de redenen voor gebruik en niet op de kwestie of deze middelen hormonen bevatten. Bovendien werden die studies vaak niet herhaald. Tegenwoordig horen we meer kritische stemmen met betrekking tot hormonale anticonceptie, maar zijn er eigenlijk geen goede, grootschalige onderzoeken waaruit we conclusies kunnen trekken. Er is een groot vermoeden dat de meningen zijn veranderd, maar onderzoek daarover ontbreekt.

Nina: Er is nood aan kennis over individuele reacties van pilgebruik, maar het verwerven van die kennis is moeilijk. Ik geef mezelf als voorbeeld: ik neem al meer dan tien jaar aanhoudend de pil. In die periode zijn er natuurlijk nog andere dingen gebeurd die effect hebben op mijn gemoedstoestand. Pilgebruik begint vaak in de fase waarin jongeren zichzelf ontplooien van adolescenten naar volwassenen. In wetenschappelijk onderzoek kan je het effect van de pil dus niet afzonderlijk bekijken van al de andere ontwikkelingen in die periode. Als je de pil al zoveel jaren neemt, weet je eigenlijk niet wie je bent zonder. Er zijn veel mensen die langdurig de pil nemen in deze cruciale fase van zelfontplooiing. Dat onderstreept nogmaals de behoefte aan kennis over individuele reacties. 

Leen: Het zegt ook iets over de interactie met artsen over anticonceptie. Als je als jonge vrouw klaagt over het feit dat je dagelijks hormonen slikt, wordt er vanuit medische hoek vaak gezegd: "ja, maar alle medicatie heeft bijwerkingen". Dat klopt, maar er wordt meestal dan ook aangeraden om medicatie zo min mogelijk te gebruiken, terwijl je de pil jarenlang gebruikt. Dat is toch wel een verschil. Je kent je lichaam ook minder goed omdat je niet weet hoe je op dingen reageert als je niet aan de hormonen zit.

Pilgebruikers maken zich inderdaad niet alleen zorgen over de invloed van hormonen op hun mentale gezondheid, maar ook over correct gebruik. 

Veronique: We focussen sterk op de mogelijke negatieve gevolgen, en dat begrijp ik. Maar de meeste vrouwen nemen de pil ook met een heel duidelijk doel: niet zwanger worden. De pil is één van de zekerste manieren om te zorgen dat je niet zwanger wordt. De alternatieven zijn niet heel erg uitgebreid. Van een koperspiraal krijg je bijvoorbeeld vaak krampen en heftige maandstonden. Dus ja, de pil roept vragen op, maar je gebruikt het wel met een duidelijk doel en zoals bij elk medicijn betaal je daar een prijs voor in de vorm van bijwerkingen.

Nina: De uitvinding van de pil heeft gezorgd voor een seksuele revolutie. Er ontstond een periode van seksuele exploratie omdat seks door pilgebruik losgekoppeld kon worden van voorptlanting en het huwelijk. Bovendien droeg de uitvinding van de pil ook sterk bij aan de emancipatie van de vrouw. Tegenwoordig, door verdere emancipatie, voelt het echter steeds oneerlijker dat de verantwoordelijkheid van anticonceptie meestal bij de vrouw komt te liggen. Die kritische blik is een stap vooruit in die seksuele revolutie. We mogen inderdaad het primaire doel van de pil niet uit het oog verliezen, maar het is belangrijk dat er nu kritisch naar gekeken wordt. 

Ik vraag me af welke rol de binaire kijk op gender speelt in dit gesprek. Het gaat vaak over cis vrouwen binnen heteroseksuele relaties die de pil slikken en dus vaak de facto de verantwoordelijkheid van anticonceptie op zich nemen, maar er zijn natuurlijk ook heel veel mensen die zich daar helemaal niet in kunnen vinden. Hoe kunnen mensen die niet cis zijn of zich niet in een heterorelatie bevinden zich plaatsen binnen dit, toch vaak erg binaire, gesprek? Kan je als trans persoon bijvoorbeeld hormonale anticonceptie gebruiken? 

Veronique: Als je een testosteronbehandeling ondergaat, kan je nog altijd zwanger worden. Je hebt dezelfde opties als cis personen, dus je moet vooral kijken naar wat je bedoeling precies is. Met hormonale anticonceptie krijg je natuurlijk wel je maandstonden. Veel trans mannen vinden dat vervelend, dus dan is er de optie om de pil door te slikken of een spiraal te nemen. Je wil niet zwanger worden en afhankelijk van je verdere voorkeuren kan je een keuze maken, maar in principe heb je medisch gezien hetzelfde spectrum aan mogelijkheden.

Leen: Ik denk dat hier interessante kansen liggen voor toekomstig onderzoek. Want wat wij zien als typisch vrouwelijke biologische factoren zijn vaak moeilijk voor trans personen. Het gaat niet enkel over menstruatie, maar ook over psychosociale aspecten, zoals het ritueel van het nemen van de pil. Ik denk dat dit gevoel versterkt wordt doordat anticonceptie nog steeds grotendeels een ‘vrouwenzaak’ is. Als vrouwen en mannen in gelijke mate verantwoordelijk zouden zijn voor anticonceptie en in gelijke mate anticonceptie zouden gebruiken, kan ik mij voorstellen dat trans personen zich ook minder oncomfortabel zouden voelen bij een dagelijkse pil.

We hebben het dus niet alleen over de medische werking van hormonale anticonceptie, maar ook over het sociale en relationele aspect: wiens verantwoordelijkheid is het en wat betekent dat voor een relatie en genderrollen? Wat weten we over de sociologische effecten van het nemen van hormonale anticonceptie zoals we dat nu doen? 

Leen: Genderrollen beïnvloeden hoe we omgaan met anticonceptie en dat is moeilijk om te veranderen. Ik las bijvoorbeeld in een onderzoek dat één van de vereisten voor mannelijke anticonceptie was dat het niet van buitenaf zichtbaar mag zijn. Dat impliceert eigenlijk dat men niet wil dat het duidelijk is dat je anticonceptie neemt. Condooms zijn heel effectief als je ze juist gebruikt, maar het is niet 'stoer'. Daardoor wordt het vaak een lastig gesprek, dat ook over gendernormen gaat. Ontwikkelingen op medisch vlak kunnen dat probleem wel positief beïnvloeden. Als er meer anticonceptie mogelijkheden zijn voor mannen, verandert ook die norm. 

Nina: De vrouw is natuurlijk ook degene die zwanger wordt en misschien daarom ook meer controle wil houden.

Leen: Inderdaad. Als we voornamelijk focussen op anticonceptie voor mannen, moeten vrouwen mannen ook kunnen en willen vertrouwen. Daarnaast is de notie van positieve seksualiteitsbeleving relatief nieuw. De pil ter voorkoming van zwangerschap werd door velen snel omarmd. De nadruk op seksualiteitsbeleving van vrouwen is echter controversiëler. Dat zien we ook terug in seksuele voorlichting op school. Er zijn zeker organisaties die zich inspannen om hier verandering in te brengen, maar vaak ligt de focus van seksuele voorlichting op wat er fout kan gaan, maar seks is ook gewoon plezierig. Er is ook een groot verschil tussen mensen die een monogame en langdurige relatie hebben en mensen die dat niet hebben. We hebben niet alleen maar seks binnen monogame relaties. Toch wordt dat op veel scholen niet openlijk besproken. 

Nina: Die positieve seksuele beleving zou meer aan bod zou mogen komen, zeker bij vrouwen. Het is nog best nieuw dat vrouwen hun seksualiteit meer in eigen hand nemen. Het volledige clitorale orgaan, het genotsorgaan van de vrouw, is pas in 1997 in kaart gebracht en is pas sinds dit jaar terug te vinden in sommige biologieboeken in het secundair onderwijs. De toenemende aandacht voor positieve seksuele beleving maakt dat er ook kritischer gekeken wordt naar anticonceptie.

Jullie benoemen nu libido en seksuele beleving, maar welke andere aspecten van seksuele gezondheid en seksualiteit zouden we eigenlijk nog mee moeten nemen in de keuze voor anticonceptie?

Leen: De gedeelde verantwoordelijkheidszin. We hebben het al een aantal keer gezegd, maar anticonceptie wordt vaak als de verantwoordelijkheid van vrouwen gezien. Zelfs bij condoomgebruik voel je vaak, als jonge vrouw, alsnog de verantwoordelijkheid om jezelf te beschermen. Er zijn natuurlijk jongens en mannen die hier wel aandacht voor hebben, maar een meer gedeelde verantwoordelijkheid zou fijn zijn. Dit moet meer aan bod komen op school in lessen rond seksualiteit, maar ook in lessen over fysieke ontwikkelingen. Ook daarom is het nodig dat er meer geïnvesteerd wordt in onderzoek naar anticonceptiemiddelen voor mannen. Eigenlijk zou het hele scala aan anticonceptie dat voor vrouwen beschikbaar is ook voor mannen beschikbaar moeten zijn. Pas dan kan je echt als partners, in een koppel of als seksuele partners, in dialoog gaan en gedeeld beslissen. Als tachtig procent van de mogelijkheden dingen zijn die de vrouw moet doen, heb je eigenlijk geen volwaardige discussie. 

Veronique: Ik ben zeker akkoord. Als artsen moeten we het doen met de middelen die we hebben, maar houden we ook een aantal dingen in stand die misschien achterhaald zijn. Het zou voor iedereen beter zijn als we ons therapeutisch arsenaal kunnen verbreden met meer opties voor mannen.

Zijn er hoopvolle signalen?

Leen: Ik weet van een heel spannende nieuwe technologie die in ontwikkeling is. Een Nederlandse arts is een soort magnetische chip met poortjes aan het ontwikkelen die in de eileider geplaatst worden. Die poortjes kan je dan openen wanneer je vruchtbaar wil zijn. Wanneer ze gesloten zijn, zou het eitje afsterven en terug opgenomen worden. Het is niet hormonaal en betrouwbaar. 

Nina: Ik las in het artikel van EOS dat er een gel ontwikkeld wordt die mannen op hun schouder kunnen smeren en die ervoor zorgt dat er geen zaadcellen worden gevormd. Dit onderzoek is nog volop bezig.

Meer weten?

• RoSa thema: Anticonceptie
• RoSa thema: Anticonceptie voor de vrouwelijke autonomie
• RoSa thema: Anticonceptie voor de mannelijke autonomie
• RoSa thema: 1973 | Anticonceptie vrij
• Pers:pectief 17/03/2022: Anticonceptie
• Gender in de Pers 18/04/2019: Anticonceptie voor mannen
• RoSa leest: Je brein aan de pil - Sarah Hill
• RoSa kijkt: John Amory - “How a male contraceptive pill could work”

Aanraders uit de RoSa-bibliotheek:

• Just Get on the Pill: the Uneven Burden of Reproductive Politics / Krystale E. Littlejohn, 2021 - RoSa-ex.nr.: FI a/580
• The Politics of the Pill: Gender, Framing, and Policymaking in the Battle over Birth Control / Rachel Vansickle-Ward & Kevin Wallsten, 2019 - RoSa-ex.nr.: FIII a/273
• The Birth of the Pill: How Four Pioneers Reinvented Sex and Launched a Revolution / Jonathan Eig, 2014 - RoSa-ex.nr.: T/1334
• De echte vader van de pil: het verhaal van de man die de vrouw bevrijdde / Karl van den Broeck, 2014 - RoSa-ex.nr.: T/1304
• Birth Control and the Rights of Women: Post-Suffrage Feminism in the Early Twentieth Century / Clare Debenham, 2014 - RoSa-ex.nr.: C m/79
• De pil in Nederland: een mentaliteitsgeschiedenis / Eva Rensman, 2006 - RoSa-ex.nr.: C m/51

Bron afbeeldingen: Isala

#Interview #Anticonceptie #Pil #Hormonen #Onderzoek #Isala #UAntwerpen #Gender #Lichaam #Geest #RoSaschrijft