14.02 | Gender, sekse en gezondheid

Gepubliceerd op 14/02/2019

Van oudsher gaan de medische en farmaceutische wetenschappen ervan uit dat de biologische geslachten op dezelfde manier ziek worden en dezelfde behandeling nodig hebben. Dit zorgt voor late of verkeerde diagnoses, verkeerde behandelingen, oplopende zorgkosten en onnodige ziektes en sterftes. Daar komt stilaan verandering in. De bereidheid om kennis over sekse/gender-verschillen in ziekte en gezondheid uit te breiden en te verspreiden neemt toe. Zo wijdt The Lancet, een Brits medisch vaktijdschrift, deze maand een themanummer aan de impact van gender op de wetenschappen, geneeskunde en globale gezondheid en in Knack verschijnt deze week een uitgebreid dossier over de genderkloof in de gezondheidszorg. In onderstaande nieuwsbrief gaan we dieper in op deze materie.

Algemeen medisch onderzoek blind voor vrouwen

Lange tijd domineerde ‘de bikinivisie’ de medische wetenschappen: vrouwen hebben borsten en andere geslachtsorganen, maar verschillen verder niet zo veel van mannen. Niets is minder waar. Aandoeningen kunnen andere symptomen hebben afhankelijk van je biologisch geslacht. Ze vereisen dan ook vaak een andere behandeling. Daarnaast komen bepaalde ziektebeelden veel vaker voor bij mannen en zien we andere kwalen dan weer in veel grotere getale bij vrouwen.

Uit onderzoek blijkt dat vrouwen gemiddeld langer leven dan mannen, maar sneller ziek worden in hun laatste levensjaren. Hart- en vaatziekten behoren bij vrouwen tot de belangrijkste doodsoorzaken. Vrouwen hebben twee keer zo vaak last van depressie en angst. Migraine komt dan weer drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen van dezelfde leeftijd. Ook bij het stellen van de juiste diagnose spelen gender (sociale verwachtingen over hoe de man/vrouw zich moet gedragen) en geslacht (biologische verschillen) blijkbaar nog al te vaak een rol: bij jongens en meisjes met precies dezelfde symptomen krijgen de jongens twee keer zo vaak de diagnose ADHD. Vrouwen hebben vaker last van gewrichtsslijtage, toch krijgen ze gemiddeld vijf jaar later dan mannen de juiste diagnose van reuma. Veel vrouwen met autisme krijgen eerder de diagnose angst-, stemmings- of persoonlijkheidsstoornis dan dat ze als autistisch worden herkend.

Mannen met ‘vrouwenziektes’

Ook bij mannen worden zogenaamde 'vrouwenziektes' sneller over het hoofd gezien. Zo werd osteoporose (of botontkalking) bij mannen tot voor kort nauwelijks opgespoord en behandeld. Daar komt intussen gelukkig verandering in. Grootschalig onderzoek van het UZ Leuven uit 2012 toont aan dat de botmedicatie die bij vrouwen succesvol bleek ook efficiënt is bij mannen. Een ander voorbeeld is het taboe op eetstoornissen bij mannen. De mannelijke vorm van boulimie en anorexia is vaak minder bekend bij artsen, omdat de klassieke symptomen die wijzen op een eetstoornis, in hoofdzaak gebaseerd zijn op het ziektebeeld bij vrouwen. Zo staat in de lijst met symptomen of ‘de vrouw nog menstrueert’. Ook borstkanker blijft bij mannen een onderbelicht onderwerp. Ongeveer 40% van de mannen die borstkanker krijgen weten voor hun diagnose niets af van het bestaan van borstkanker bij mannen, dit terwijl het aantal diagnoses bij mannen nochtans jaar na jaar stijgt.

Bepaalde psychische aandoeningen - zoals depressies, angst- en eetstoornissen - worden eerder geassocieerd met vrouwen (vandaar de vaak gehanteerde term ‘vrouwenziekten’), waardoor mannen vaak een foute diagnose en behandeling krijgen. Zo bestaat er geen officiële diagnose voor postnatale depressie bij mannen, terwijl de oorzaak voor deze vorm van depressie dezelfde is als bij vrouwen.

Waarom is het tout court nodig om meer en beter te kijken naar verschillen tussen de biologische geslachten inzake gezondheid, ziekte en behandeling?

Vrouwen zijn een light-versie van mannen

Eeuwenlang is de klassieke geneeskunde ervan uitgegaan dat vrouwen een light-versie zijn van mannen: de geneesmiddelen en behandelmethodes die zijn uitgetest op mannelijke proefpersonen en -dieren zouden ook toepasbaar zijn op vrouwen. Tegelijk worden vrouwelijke proefpersonen en -dieren - ook nu nog - vaak geweerd uit medisch onderzoek met als argument dat hun 'ingewikkelde hormoonhuishouding' testen moeilijker maakt. Heel wat artsen gaan ervan uit dat er bij vrouwen onderling meer individuele verschillen zijn, waardoor er grotere testgroepen nodig zouden zijn en onderzoekskosten hoog kunnen oplopen. Dat is een gemiste kans, vindt onder meer Toine Lagro-Janssens, emeritus hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen aan het Radboud Universitair Medisch Centrum in Nijmegen in Nederland. Zij verzet zich tegen de scheve sekseverdeling van proefpersonen:

Verschil in reactie op geneesmiddelen

Pas de laatste twintig jaar groeide het besef dat vrouwen en mannen verschillend op geneesmiddelen kunnen reageren. Deze verschillen hebben onder meer te maken met de vocht- en vetverdeling, genexpressie (mate waarop de erfelijke informatie zich uitdrukt) en de hormoonhuishouding. Vrouwen gaan daarnaast gemiddeld meer naar de dokter, slikken meer medicijnen - omdat ze meer geneesmiddelen krijgen voorgeschreven - en hebben 60% meer kans op bijwerkingen dan mannen. Sommige verschillen in bijwerkingen tussen mannen en vrouwen zijn moeilijk te verklaren. Het kan zijn dat bijwerkingen bij vrouwen vaker voorkomen, maar daarnaast kan ook meespelen dat vrouwen alerter zijn op ongewenste effecten of dat sociale verwachtingen ten aanzien van mannen en vrouwen ervoor zorgen dat het ene geslacht sneller of net minder snel zal ‘klagen’ over bepaalde bijwerkingen. 

De gevolgen van het uitsluitend testen van medicijnen en behandelingen op mannen zien we in de praktijk. Uit een eerste onderzoek van Loes Visser, hoofddocent farmaco-epidemiologie aan het Erasmus MC Rotterdam in Nederland, naar het verschil in ziekenhuisopname tussen mannen en vrouwen (2017) blijkt dat vrouwen die bloeddrukverlagers slikken vier keer vaker in het ziekenhuis worden opgenomen dan mannen die hetzelfde geneesmiddel gebruiken. Niet alleen op vlak van opnames komen verschillen naar boven, het geldt ook voor andere vormen van behandeling. Zo hebben sommige medicijnen een ander effect op vrouwen dan op mannen: SSRI’s, remmers die worden gebruikt bij de behandeling van depressies, zijn bij vrouwen effectiever dan bij mannen. Pijnstiller Paracetamol heeft op vrouwen minder effect dan op mannen. Vrouwen zijn 20% tot 30% gevoeliger voor spierverslappende middelen, en digoxine, een middel tegen hartfalen, wordt bij vrouwen 40% vaker in een te hoge dosis voorgeschreven.

Tweederde van het onderzoek rond medische behandelingen wordt nog steeds uitgevoerd door én bij mannen. Volgens Marek Glazerman, gepensioneerd hoogleraar aan de Universiteit van Tel Aviv en voormalig hoofd van het Gender Instituut daar, leidt dit tot slechtere gezondheidszorg voor vrouwen. In zijn boek Ook getest op vrouwen: naar een genderrevolutie in de geneeskunde (2017) haalt hij het voorbeeld aan van zwangerschapstudies: 

Komt een vrouw/man bij de dokter

Omdat vrouwen doorgaans werden uitgesloten van medische en farmaceutische onderzoeken, weten we minder over symptomen en ziekteverloop bij vrouwen dan bij mannen. Volgens de Amerikaanse journalist en auteur Maya Dusenbery heeft het gebrek aan kennis over zieke vrouwen tot gevolg dat dokters klachten van vrouwen minder serieus nemen, en de zoektocht naar een lichamelijke oorzaak sneller staken tot een medische scan of test het verhaal van de patiënte in kwestie ondersteunt. Een onderzoek uit 2001 gepubliceerd in het Amerikaanse Journal of Law, Medicine & Ethics stelt dat artsen vaak ten onrechte geloven dat vrouwen een 'natuurlijk vermogen om pijn te verdragen' hebben. Vrouwen moeten gemiddeld ook zestien minuten langer wachten op pijnbestrijdingsmiddelen wanneer ze bij de spoedafdeling binnen worden gebracht en ze hebben 13% tot 25% minder kans om pijnstillers toegediend te krijgen.

Vrouwen krijgen vaker een verkeerde diagnose. Dokters zouden bijvoorbeeld de symptomen van hart- en vaatziekten bij vrouwen vaker toeschrijven aan stress dan bij mannen met dezelfde klachten. Er is ook erg weinig geweten over de ziekte van Bechterew bij vrouwen. De ziekte van Bechterew is een reuma-aandoening, die drie keer zo vaak voorkomt bij mannen en alleen zou kunnen doorgegeven worden van vader op zoon.

Gendernormen en sociale verwachtingen staan in de weg

Naast gebrek aan kennis over sekseverschillen spelen ook onbewuste gendervooroordelen en sociale normen een rol. Uit Amerikaans onderzoek (2015) blijkt dat mannen slechts half zo vaak een bezoek brengen aan een dokter als vrouwen. De meest voorkomende redenen zijn dat ze het te druk hebben, bang zijn voor de diagnose of zich schamen en ongemakkelijk voelen. De sociale norm schrijft immers voor dat mannen ‘sterk’ moeten zijn en vooral niet moeten klagen over zoiets ‘klein’ als een fysiek of psychisch ongemak.

Dit is bij uitstek het geval bij psychische aandoeningen. De oorzaak voor depressies is bij mannen dezelfde als bij vrouwen. Toch zijn er extra complicaties wanneer mannen last hebben van een depressie. De verwachting bestaat dat mannen minder te koop lopen met hun (negatieve) emoties. Dit genderverschil in mentale gezondheid wordt vaak toegeschreven aan biologische verschillen tussen mannen en vrouwen. Uit Europees onderzoek van Sarah Van de Velde, sociologe aan de Universiteit van Antwerpen, blijkt echter dat de bredere maatschappelijke context genderverschillen in depressie beïnvloedt:

Gendersensitieve gezondheidszorg

Al deze bevindingen illustreren dat er behoefte is aan onderzoek dat rekening houdt met de verschillen tussen de biologische geslachten, maar ook met de sociale codes die we mannen en vrouwen meegeven over wat ‘vrouwelijk’ is en wat ‘mannelijk’ op het gebied van gezondheid. Volgens de Nederlandse Alliantie Gender & Gezondheid (AG&G) moet verschil worden gemaakt waar dat nodig is. AG&G bestaat sinds 2012 en is een uniek, interdisciplinair samenwerkingsverband van hoogleraren, medische specialisten, beleidsmakers en andere zorgprofessionelen. Ze pleiten niet voor een aparte gezondheidszorg die gendersensitief is, maar voor integratie van gendersensitiviteit in de huidige gezondheidszorg.

Ook een intersectionele benadering van de gezondheidszorg, die rekening houdt met variaties in leeftijd, etniciteit, sociaaleconomische situatie en seksuele voorkeur is belangrijk. Maar hoe kunnen we een gendersensitieve, en bij uitbreiding intersectionele, gezondheidszorg stimuleren?

Kennisachterstand inhalen en data verzamelen

Kennisachterstand over man-vrouwverschillen in medisch onderzoek inhalen is een eerste stap en broodnodig volgens Vincent Larivière, assistent-professor informatiewetenschappen aan de Universiteit van Montreal in Canada. In het recentste nummer van het Britse medische vakblad The Lancet (februari 2019) doet hij zijn onderzoek naar seksegerelateerde publicaties tussen 1980 en 2016 uit de doeken. Van de 11,5 miljoen artikels ging 54% van de studies rond publieke gezondheidszorg dieper in op vrouw-manverhoudingen. In klinische studies ging het over 43% en in biomedisch labo-onderzoek slechts 30%. Doorheen de jaren merkte hij beterschap op, maar er is nog heel wat werk aan de winkel. Onderzoek naar man-vrouwverhoudingen in medische studies zou geen niche mogen vormen. Er zou structureel geld beschikbaar moeten zijn om voldoende onderzoek te kunnen uitvoeren.

Een aantal initiatieven geven alvast het goede voorbeeld:

Op internationaal niveau werd een register geopend waarin gegevens verzameld kunnen worden van zowel vrouwen als mannen. Studies zijn vaak immers op zichzelf te klein om effecten van sekseverschillen op te merken. Grote databases zijn nodig om de verschillen en gelijkenissen tussen mannen en vrouwen te achterhalen.

Het U.S. Department of Health and Human Services beschrijft in haar Strategisch Plan 2018-2022 een zestal doelstellingen op het gebied van gender, sekse en gezondheid, inclusief de stappen die nodig zijn om ze te realiseren. Een ander belangrijk Amerikaans initiatief is de Gendered Innovations website van de Stanford University, gestart in 2009, die tot doel heeft wetenschappers en ingenieurs te voorzien van praktische methoden voor sekse- en genderanalyses in wetenschap en technologie.

Dankzij het werk van het Canadian Institute of Gender & Health (CIHR) houden sinds 2010 alle Canadese onderzoeksprojecten rekening met sekse- en genderverschillen. 

Dichter bij huis ondersteunt de Europese Commissie sinds 2000 gezondheidsonderzoeken met een genderdimensie. Zo werd bijvoorbeeld in 2015 met onderzoeksinstellingen, beleidsmakers, tijdschriften, subsidieverstrekkers, onderwijs, farmaceutische industrie, ngo’s, patiëntenverenigingen en politici een stappenplan ontwikkeld om sekse en gender in biomedisch en gezondheidsonderzoek, richtlijnen en medisch onderwijs in Europa te implementeren.

In 2016 trok de Nederlandse Edith Schippers, toenmalig minister van volksgezondheid, twaalf miljoen euro uit voor onderzoek in twaalf thema's die werden geselecteerd door de eerder vernoemde AG&G, waaronder hart- en vaatziekten, geneesmiddelen, psychische en psychiatrische aandoeningen, reuma en migraine. Onderzoekers kunnen aanvragen voor het kennisprogramma Gender & Gezondheid indienen bij ZonMw, een Nederlands instituut dat gezondheidszorgonderzoek en -vernieuwing financiert. Ook bij financieringsaanvragen aan het Fonds Wetenschappelijk Onderzoek Vlaanderen (FWO) moeten onderzoekers aandacht schenken aan de relevantie van sekse- en genderverschillen. 

Gendersensitieve (vervolg)opleidingen stimuleren

Kennis verwerven over sekse/gender-verschillen is één ding, maar vervolgens moeten we de nieuw verworven kennis ook in richtlijnen en kwaliteitsstandaarden opnemen en erover sensibiliseren in dokters-, zorg- en farmaceutische opleidingen. 'Gender en gezondheid' is bijvoorbeeld een specialiteit aan Amerikaanse en Britse universiteiten en aan het Amsterdamse VUmc, maar jammer genoeg nog niet in België.

Het grote publiek sensibiliseren 

Naast gesprekken aangaan met belanghebbenden, zoals het bedrijfsleven, de overheid, medische en zorgspecialisten en het onderwijs, moeten we het grote publiek informeren met campagnes en actieplannen om gendersensitieve zorg te stimuleren. Voorbeelden daarvan zijn de actie 'Behandel me als een dame' van AG&G die pleit voor een gezondheidszorg op maat en de website mannenmetborstkanker.nl  dat een wegwijzer is voor patiënten, naasten, medische professionals en onderzoekers.

In België besliste Jo Vandeurzen, Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, deze week om de screening naar psychische problemen bij zwangere vrouwen tijdens en na de zwangerschap uit te breiden. Wat met meeouders en vaders? Zij kunnen immers ook last hebben van deze symptomen. Het verschil is dat er geen officiële diagnose bestaat voor postnatale depressie bij mannen.

Er zijn relevante verschillen tussen mannen en vrouwen die invloed hebben op ziekte en gezondheid. Deze verschillen worden veroorzaakt door een samenspel van biologische (sekse) en culturele (gender) factoren. Waar we vroeger alleen rekening hielden met de sekse van patiënten weten we tegenwoordig dat we de behandeling ook af moeten stemmen op gender.

In de pers:

• What are the symptoms of male breast cancer and how common is it? (The Independent, 01/10/2020)
• Vooroordelen bij huisartsen en specialisten kosten vrouwenlevens (Knack, 12/02/2019)
• Measurement and meaning: reporting sex in health research (The Lancet, 09/02/2019) 
• Komt een vrouw bij de dokter: 'Ik voel me niet serieus genomen' (RTL Nieuws, 28/03/2018)
• 1 op de 10 vaders kan postnatale depressie krijgen (VRT NWS, 23/01/2018)
• So men are dying because they don’t have women’s brains? Show me the evidence (The Guardian, 04/02/2018) 
• "Les stéréotypes de genre jouent sur l'attitude des médecins comme des patients" (L’Obs, 11/01/2018) 
• The healthcare gender bias: do men get better medical treatment? (The Guardian, 20/11/2017)
• Raar: bijna alle medisch onderzoek wordt gedaan met alleen mannen (Welingelichte kringen, 18/10/2017)
• Jouw pijn is ingebeeld: hoe artsen vrouwen discrimineren (VICE, 17/02/2017) 
• Here's Why Men Don't Like Going To The Doctor (Huffpost, 13/06/2016) 
• M/V in de geneeskunde (EOS Wetenschap, 09/08/2015)
• Labs Are Told to Start Including a Neglected Variable: Females (The New York Times, 14/05/2014) 

Meer weten?

• RoSa thema: Lichaam en geest
• RoSa thema: Gender- en sekseverschillen in lichamelijke gezondheid
• Pers:pectief 10/12/2020: Gender en mentale gezondheid
• RoSa kijkt: Katrien Vanderheyden - "The problem with sex and gender in health"
• RoSa kijkt: Shannon Cohn - "The Most Common Disease You’ve Never Heard Of"